循环肿瘤细胞(Circulating Tumor Cell, CTC)是肿瘤转移的“种子”，在肿瘤形成和生长的早期就可脱落入血。无论是早期乳腺癌患者还是接受新辅助化疗的患者，CTC计数都是一个独立的定量预后因素。
但由于CTC的异质性，单纯的CTC计数并不能准确反映CTC与癌症转移之间的关系。肿瘤细胞在转移过程中经历上皮-间质转化(Epithelial-mesenchymal transition, EMT)，导致不同类型CTC的出现。CTC的实时动态变化和EMT分子分型对于准确指导个性化治疗非常必要。大多数CTC检测系统基于上皮标记物，这些标记物无法检测EMT-CTC。因此，鉴定不同CTC类型在临床上具有重要意义。
近日，河北医科大学第四医院乳腺中心基于CanPatrol® CTC分型检测技术平台对CTC的计数以及EMT分型的动态变化与乳腺癌患者新辅助化疗后的预后相关性进行了研究探索，并结合CTC状态和临床病理风险重新定义风险分层[2]。研究结果表明：新辅助化疗后间质型CTC比例增加，表明肿瘤复发风险较高。将CTC状态与临床病理风险相结合，可重新定义III期乳腺癌的风险分层，并提供更好的复发预测。
● 研究题目：一项初步研究表明，基于上皮-间质转化标志物结合临床病理风险的循环肿瘤细胞表型检测有可能更好地预测接受新辅助化疗的III期乳腺癌的复发
● 发表期刊：Breast Cancer Res Treat.（IF=3.8）
纳入人群
本研究共纳入2014年10月至2017年1月在河北医科大学第四医院进行的两项前瞻性临床试验的III期乳腺癌患者45例。患者计划术前接受6个周期TA或4个周期TEC治疗。HER2阳性患者同时接受曲妥珠单抗治疗。
研究办法
在病理确诊为乳腺癌后/新辅助治疗前和新辅助化疗后/肿瘤切除前分别采集5ml外周血，采用CanPatrol® CTC可视化液体活检平台对外周血中CTC进行分离鉴定及EMT分型分析。该技术采用不依赖特定标志物的纳米膜分离方法，全面富集所有类型的CTC及CTC细胞团；通过多重mRNA荧光原位杂交法，即使用多组上皮、间质和CD45探针，实现CTC的EMT分子分型。
▲图1 样本采集和检测流程
随访
术后对患者进行监测，前2年每3个月随访一次，在剩下的时间里每6个月一次。接下来的3年，每年一次。随访信息包括疾病症状，胸部CT，全身骨扫描，以及PET-CT。复发和转移的标准定义为影像学检测显示胸部和其他器官的占位性病变。将无病生存期(Disease-free survival, DFS)作为研究终点，定义为从手术完成至疾病复发或任何原因导致死亡的时间。
研究结果
无论以CTC计数或EMT表型分析，CTC数量增加均表明较差的DFS。此外，还分析了CTC各类型比例的变化与DFS之间的关系。患者在新辅助治疗后间质型CTC比例增加的患者预后较差，其5年DFS为69.0%，而间质型CTC比例未增加的患者DFS为100%。表明间质型CTC比例增加与DFS降低相关(图2)。
▲图2 间质型CTC的动态变化与DFS的关系
02 CTC结合临床病理风险与DFS的相关性
在结合临床病理风险的分析中，Kaplan-Meier分析表明与低危肿瘤患者相比，高危肿瘤复发风险升高。在两个亚组中，特别是低风险亚组中间质型CTC比例增加的患者表现出更差的DFS。CTC状态低风险和临床病理低风险的患者复发风险较低，5年DFS为100%。相比之下，CTC状态高风险和临床病理高风险亚组患者的5年DFS最低，为50.0%(图3)。
▲图3 根据临床病理风险和CTC状态的DFS结果
03 CTC结合临床病理风险：III期乳腺癌新辅助化疗后复发风险预测新模式
基于以上结果，将复发风险重新定义为：CTC状态为低风险且Neo-Bioscore为0-4的患者为低风险，CTC状态为高风险且Neo-Bioscore为5-7的患者为高风险，其他患者(CTC状态为高风险且Neo-Bioscore为0-4，或CTC状态为低风险且Neo-Bioscore为0-4)为中风险。Kaplan-Meier分析显示，III期乳腺癌患者新辅助化疗后的复发风险可以通过新定义的风险分层标准进行有效分层：低危、中危和高危患者的5年DFS分别为100.0%、77.3%和50.0%。
采用ROC曲线比较CTC状态、临床病理风险和新定义的风险分层预测复发风险的敏感性和特异性。在ROC分析中，重新定义的风险分层在ROC下显示了一个区域曲线(AUC)为0.7727，表明与单独的CTC状态或临床病理风险相比，重新定义的风险分层有更好的复发预测能力的趋势(图4)。该结果表明：将CTC状态和临床病理风险结合，对新辅助化疗后III期乳腺癌复发风险预测更精准。
▲图4 根据重新定义的危险分层和患者的DFS
研究结论
该研究发现III期乳腺癌患者新辅助化疗后间质型CTC比例增加则无病生存期DFS显著降低。间质型CTC与单纯评估CTC计数或其他EMT表型相比，敏感性更高。另外将CTC状态与临床病理风险相结合具有重要意义，可重新定义III期乳腺癌的风险分层，并增强对DFS的预测。
通过CTC及CTC EMT分型检测，并结合其他临床指征有助于精准指导乳腺癌患者的个体化治疗和预后评估，对实现乳腺癌个体化治疗具有重要的临床价值。
